美国健康管理模式研究报告：管理式医疗蓬勃发展（21页）

行业报告下载 2023年01月25日 07:34 管理员

商业医保在美国卫生总费用中占据主导地位。美国医保体系包括政府建立的公共社会保险体系和保险公司提供的商业医疗保险体系两部分。政府医保是美国基础的医疗保障，主要覆盖老人、儿童、低收入人群和残疾人等少数群体；目前商保主要覆盖多数人群的医疗保障。2021 年商业医保与其他第三方付费者项目在卫生总费用中占比 42.0%，与政府医保基本相当。商业医保是美国个人卫生保健消费额的主要资金来源；PBM（Pharmacy benefit management，药品福利管理）模式下，商保在处方药消费额的占比最高。2021 年商业医保消费额在牙科服务、处方药、医师和临床服务、医院护理等个人卫生保健项目中分别占比 40.1%、40.1%、37.9%、33.9%，是主要医疗支付方。企业雇主支付是美国商业医保的主要来源。二战期间美国严格控制物价和工资，1942 年《战时稳定法案》允许企业提供健康保障福利项目来提高员工留存率，1954 年《税收法》明确企业为员工缴纳的商业健康险保费可作为费用税前列支且无额度限制，团体健康保险享有税优政策，推动美国团体商业健康险发展，商业医保覆盖率快速提升。近年来奥巴马医改等相关政策推动政府医保覆盖率不断提升，2021 年美国医保总体覆盖率 91.7%，商业医保覆盖率 66.0%（YoY-0.5pct）、政府医保覆盖率 35.7%（YoY+1.2pct），其中，企业雇主支付和个人直接购买的私人医保覆盖率分别 54.3%（YoY-0.3pct）、10.2% （YoY-0.1pct）。

医保优势计划（Medicare Advantage，MA）：也即 Medicare Part C，由 Medicare 批准的私人保险公司提供，通常提供住院、门诊和处方药保险，包含 Medicare Part A、Part B 和 Part D 的保障。MA 计划参保人仍拥有传统Medicare，且需支付 MA 计划的保费和Medicare Part B 的保费。与传统 Medicare 相比，MA 计划普遍要求参保人在医疗服务网络内获取医疗护理服务等，网络内自付费用较低；参保人也可以要求转诊去专科医生，但网络外自付费用较高。MA 计划按照就医范围、转诊方式、保费和自费情况分类，常见的 MA 计划包括 HMO、PPO、PFFS 和SNP 四种主要类型，基本均包含处方药保险。具体来看： ①健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）：与特定的医生或医疗团体及医院合作，为参保者提供综合医疗服务。HMO 通过将就医和服务范围限制于网络内医疗服务供应商来控制理赔成本，参保人就医选择有限，但保费较低。 ②优选供应商组织（Preferred Provider Organization，PPO）：PPO 计划无需家庭医生转诊，可以在网络外就医，参保人的医疗服务选择更灵活，医疗网络内外的费用均可报销，但网络外医疗费用报销比例较低。其中，HMO定点服务计划（HMO Point of Service，HMO-POS）可以视作 HMO 和 PPO 的组合，参保者可以自行选择家庭医生进行转诊，也可以选择网络外医疗服务，先自费、后申请理赔，自付比例较高。 ③私人收费服务计划（Private Fee-for-Service，PFFS）：与 HMO 类似，但由该计划决定报销比例和受益人支付比例。 ④特殊需求计划（Special Needs Parts，SNPs）：针对特定疾病患者或需长期照护的人群，该计划自行决定保障范畴、医疗服务供应商和处方药，以满足特定群体的特定需求。