商业健康险行业报告：国内外医保制度对比（28页）

行业报告下载 2019年11月22日 06:36 管理员

目前，在 3.5 亿美国人中，有 2.31 亿美国人购买了商业医疗保险，占美国总人口的 66%，并且政府医疗保险计划中的一些工作也是由私营医疗保险公司配合执行的。私营医疗保险包括营利性医疗保险和非营利性医疗保险，营利性医疗保险是以营利为目的为个人和团体提供服务的商业医疗保险；非营利性保险主要由民间组织和医生发起，以维持保险机构内部正常运营为目的，其最主要的代表是蓝十字和蓝盾计划(Blue Cross and Blue Shield Plans)，双蓝计划在美国覆盖人数广，约占美国人口的 1/3，近一亿人。根据 2015 年数据，美国医疗保险支付结构中，商业保险占比达到 33.3%，远高于其他国家商业保险覆盖程度。美国的商业健康保险产品种类丰富、保障全面，已成为金融保险体系、社会保障体系和医药健康产业的重要组成部分，在保障民众健康、推进医学科技进步、促进医药健康产业发展等方面起到重要作用。

由于美国医疗保险市场化程度高，“第三方付费”导致医疗保险费用快速上涨，为控制医疗费用、保证医疗服务质量，美国商业健康险已经由传统的后付制理赔模式转变为“管理式医疗”模式，使得保险公司直接参与医疗服务体系的管理，将医疗服务的提供与所需资金相结合，从而将保险人与医疗服务提供者的利益捆绑，在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效显著，成为美国医疗体系中重要的一环。其直接覆盖人群的规模虽然不大，但其他的政府保险计划、私营保险计划都大量采用管理式医疗的管理方式。最具代表性的管理式医疗组织主要包括健康维持组织（简称 HMO），优先服务提供者组织（简称 PPO）和点服务计划（简称 POS）。 HMO 的保费相对便宜，参保人自付比例也较低，该组织更多的提供预防性服务，非急诊情况下参保人只能在网络内就医，如果去网络外，保险公司可以拒付医疗费用。凯撒医疗模式是美国较大的健康维护组织(HMO)之一，拥有 890 万会员，会员覆盖到全美的 8 个地区以及 9 个州，它的核心内容就是保险商、医疗服务提供者、患者成为利益共同体，重新建构了医、保、患三者关系。

具有混合兼容性、分散性、市场性以及收费高的特点医疗保险的混合性、兼容性。商业保险、社会医疗保险、其他种类的保险共同构成了美国的混合性医疗保险体系，各个不同种类的医保形式之间互相影响、互相交叉、互相合作，充分体现了医疗保险体系中多元文化的兼容性。医疗保险的分散性、层次性。美国的医疗保险主要分为私营医保、社会医保两大类，又可细分出不同种类型的保险形式和险种，层次结构纷繁复杂，得益于医疗保险的分散性和层次性，医疗保险的保障形式得以拓宽。