中国健康产业数字与AI健康白皮书（22页）

对于目前居民个人支出部分（大分部是超出国家医保统筹范围的自费部分），由医保 来覆盖的可能性较低，更大可能是由社会化的商业保险来进行覆盖。 但商保替代个人支付的进程会很漫长，一方面商保是盈利机构，会对参保用户群体进 行预先选择，对于既往症不准入或不赔付，只能先从健康群体覆盖开始；另一方面，不同 于医保强制缴费的属性，商保是自愿行为，也是市场商业行为，需要获取规模化保费，尤 其需要吸引到更多的健康群体，来分散患病群体风险，在市场化的供需中极易发生逆向选 择。因而，商保产品的合理设计对整个替代过程有着重要的影响度。 我们不认为中国的商保会紧随美国商保发展的步伐。中国的商保无疑会快速发展，但 体量在相当长的一段时间内与美国的商保会相差甚远。美国的特殊性在于自身拥有大体量 的高保费的保险用户、服务和药品价格弹性较大、政府愿意将医保用户交给商保运营，因 而美国可以出现诸如凯撒 HMO 模式、联合健康 PBM 模式的集团内部的医-药-险闭环。 

中国商保目前的问题一是保费规模仍较低，二是赔付较为被动，对服务及药品的议价 权低，三是市场化获客成本高。但从近几年的发展趋势来看，商保在不断地做产品创新， 同时也在获得政府强有力的支持，从百万医疗这样的纯市场化产品到惠民保这样的政府主 导产品，一步一步正在夯实。 过去 5 年，完全市场化的百万医疗保险产品盛极一时，商业保险公司靠这一款单一现 象级产品，实现了 9000 万群体的覆盖，2020 年总保费超过 500 亿元。类似的，继惠民保 在深圳首创后实现投保人群超过 800 万人，从去年开始，我们也看到以政府为背书的各地 惠民保的出现，参保人群不断增长，总保费超过 50 亿元。尤其是近期推出的沪惠保，目前 参保人群超过 400 万人。以上海政府为背书、上海医保个账可支付、9 家商业保险机构共 同承保的模式，又为商保替代个人支付进行了一次重要探索。虽然目前的惠民保模式，对 保司有潜在巨大的风险（可保既往症逆向选择严重，政府公益性与商保盈利性需求相冲 突），件均价低致使保费规模也非常小，但可以看到，政府与商保在共同探索模式上，意 愿与决心非常一致。