我国医保体系研究报告：支付方为核心（20页）

行业报告下载 2022年09月09日 08:28 管理员

我国基本医保覆盖率较高、但保障范围有限，居民医保内大病大额自负费用仍然较重、医保外的保障有限，个人现金支出较高，亟需商业保险进行补充。2018 年以来，我国基本医保覆盖率维持在 95%以上、2021 年高达 96.5%，已基本实现全民医保。近年来，医保政策范围内住院费用的基金支付比例已逐年提高、医保内自负比例持续下降，但 2021年城镇职工和城乡居民医保统筹基金实际支付比例分别 84.4%、69.3%，个人负担仍分别达 15.6%、30.7%；此外，各地大病保险涵盖病种、报销比例等相对有限。因此，尽管我国人均经常性卫生支出不高，但其中个人现金支出占比却远高于同为社会保障型医保体系的日本和德国，居民医疗负担、尤其是大病负担较重。我国商业保险公司主要提供保障和服务，议价能力较弱。我国商业保险公司积极承接政策性短期健康险业务（主要是居民大病保险），同时大力发展商业短期健康险业务（主要是“百万医疗”和“特药险”等）。除此之外，2020年起，各地“惠民保”快速兴起，虽为商业保险公司承保，但产品主要由政府主导或指导、并提供相应医保数据协助险企进行定价和风控，存在一定政策性业务的色彩。其中，大病保险秉持“保本微利”的原则、“惠民保”住院自费免赔额 2万元、“百万医疗”等根据风险敞口市场化定价；综合考虑产品盈利能力、覆盖人群等因素，预计短期健康险赔付支出：大病保险>惠民保>“百万医疗”。一方面，在我国现有医疗保障体系下，政府机构掌握药品的议价权和医疗服务的定价权；另一方面，商业保险公司短期健康险有较大部分为政策性业务，实际由政府主导或指导；商业保险在经常性卫生支出中占比仅个位数，剔除政策性业务后的占比预计更低，因此整体议价能力较弱，以提供保障和服务为主。

我国医保制度的不断完善，基本医保体系是世界上最大的全民基本医疗保障网，2021年基本医保共计 13.63亿人参保、覆盖率高达 96.49%。总体来看，我国医保的工作重心从推广普及到提升改革效率，具体来看，可分为四个发展阶段： 1）探索试点时期：1994年-1997年，我国正式开始医保制度的试点探索，聚焦城镇职工医保。在镇江、九江试点后，迅速将试点推广至 56 个城市。截至 1997 年，我国城镇职工基本医疗保险试点参保人达 0.18 亿人、覆盖率 1.43%。 2）建立城镇职工基本医保制度时期：1998年-2001年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度，并先后出台了 6 项配套政策。截至 2001 年，我国城镇职工基本医疗保险参保人达 0.73 亿人、覆盖率 5.71%。 3）建立全民医疗保障制度时期：2002年-2015年，基本医疗保险制度由城镇职工医保逐步扩大新农合、城镇居民医保，大病保险也在 3年内从试点推广至全国，全民基本医保建立。截至 2015年，我国基本医保共计 6.66亿人参保、覆盖率 48.13%。 4）全面建成中国特色医保体系时期：2016年至今，基本医保呈现统筹城乡、制度整合、补贴和报销比例提升的特征。2016 年，我国将城镇居民医保和新农合进行整合为城乡居民基本医保，人均财政补助标准为 420 元/年，2022 年提高到 580 元/ 年；2019年，大病保险政策范围内报销比例由 2015年的 50％提高至 60％。截至 2021年，基本医保参保人达 13.63亿人、覆盖率 96.49%；其中，城镇职工和城乡居民基本医保参保人分别 3.54亿人（YoY+2.8%）、10.09亿人（YoY-0.8%）。目前，大病保险已覆盖 12.2 亿城乡居民、长期护理保险覆盖近 1.5亿人。