医疗信息化行业报告：DRGS推进，相关建设需求提升（29页）

临床路径系统的运行，需要配合传统的HIS、EMR等系统的数据。因此，传统 医疗信息化厂商多具有相关产品。早期主要引进海外临床路径规则，或自行积累的 临床路径经验。 2009年开始，国家逐步重视临床路径在控费、质量控制方面的作用。2009 年，我国首批印发了急性单纯性阑尾炎等8个病种临床路径。2012年，卫生部下发 重大疾病临床路径标准。2016年12月，国家版1010种临床路径对外发布。2017年 5月，国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知”要求发布临床路 径202种。 当前，从招标网的招标公告来看，均要求系统提供中华人民共和国国家卫生和 计划生育委员会发布的临床路径原文（例如：古蔺县人民医院临床路径系统等信息 系统扩建项目招标要求）。

医保规则，包括各类大病医保、城镇医保支付规则。也包括类似单病种付费与 DRGs付费等的付费规则： DRGs（按病种）付费，是一种预付费的制度，是指在DRGs分组的基础上， 通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支 付的方法。而超出标准部分的费用由医院承担，结余部分可留用。 单病种付费则是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅对单一、独立 的疾病）治疗全过程的成本进行测算，制定相应的付费标准，医院按此付费标准向 该单病种的患者收取费用的方法。 二者具有一定的共同点：均属于按病种付费的范畴。但DRGs在根据疾病种类 划分的基础上，增加治疗方式、年龄、性别等其他因素，使得统一分组中，总费用 更为接近。

实施DRGs付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范，医院质量控制机制健 全，并且广泛开展临床路径管理。因此，依上文所述，临床路径管理首先需与 HIS、CIS等医院信息系统打通。 从DRGs需要的数据来看： 1. 病人病案信息变量，主要来源于医院信息系统： （1）个人信息：包括医保个人编号，姓名，性别，出生时间，出生体重（婴 儿），身份证号，参保类型，住址、联系电话等。 （2）病人住院诊疗基本信息：包括住院唯一识别号，住院号，医保住院登记号 （需与医保结算系统唯一关联），医保个人编码，就诊医疗机构，住院类型，入院 日期，出院日期，住院天数，结算日期，入院科室，出院科室，入院途径，离院方 式，入院诊断，入院诊断编码，出院主要诊断，出院主要诊断编码，出院次要诊 断，出院次要诊断编码（提交所有出院诊断），主要手术和操作名称，主要手术和 操作编码，主要手术和操作时间，主要手术和操作级别，次要手术和操作名称，次 要手术和操作编码（提交所有手术和操作），抢救次数，抢救成功次数，是否有出 院31天再入院计划，出院31天再入院计划目的，是否实行临床路径管理，是否完成 临床路径管理，是否日间手术、医疗总费用、分类医疗费用信息等。

医保结算信息变量，主要来源于医保信息平台： （1）医疗费用与结算信息：包括住院唯一识别号，医保病人登记号（需与医院信 息系统唯一关联），住院总费用，起付线，报销比例，列入报销范围费用，基本医 保补偿金额，患者自付金额，不予报销金额（自费费用），大病保险补偿金额，其 他补偿金额，单病种编码，单病种名称，单病种补偿标准等。 （2）病人住院诊疗服务明细（清单信息）：包括住院唯一识别号，医保病人登记 号（需与医院信息系统唯一关联），项目流水号，服务项目名称，服务项目代码， 服务项目类别，使用数量，计价单位，单价，剂型，规格，费用小计，医保报销目 录类别，医保政策支付比例，医保政策支付金额等。 DRGs系统需要与医疗机构内部 HIS 系统、病案系统、收费系统和医保结算 系统互联互通，且可根据需要开发用于同 DRG 分组器进行数据交互的接口。 另一方面，上文提到DRGs分组需要HIS系统、医保系统的多维度数据，相关 系统的功能、数据维度逐步全面，将提升DRGs分组的颗粒度，使得应用效果进一 步提升。这个角度来看，DRGs分组付费的推广，将倒推医院、医保、相关部门提 出更高的信息化建设要求。